| | (Кому)
________________________________
________________________________
(Ф.И.О.)
от _____________________________
________________________________
|
Заявление
о предоставлении информации
Я, ________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
|
Проживающ ____ по адресу __________________________________________________
Прошу предоставить мне следующую информацию _______________________________
|
Указать форму взаимодействия при предоставлении государственной услуги:
┌─┐
└─┘ - почтовым отправлением на адрес: _____________________________________
|
(указать адрес, индекс)
┌─┐
└─┘ - по электронной почте ________________________________________________
(указать адрес электронной почты)
┌─┐
|
└─┘ - при личном обращении.
Дата принятия заявления и пакета документов "____" ______________ 20 ___ г.
___________________________ _______________ /_____________________________/
(Должность специалиста) (подпись) (Фамилия, инициалы)
М.П.
|