Приложение к Приказу от 30.12.2010 г № 752-ПР Административный регламент
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ____________________ 3. Пол _______________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
| Вид образования |
Год обучения |
Место
обучения |
Названия цикла, курса
обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве):
с _____________ по ______________ _________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с _____________ по ______________ _________________________________________
с _____________ по ______________ _________________________________________
с _____________ по ______________ _________________________________________
с _____________ по ______________ _________________________________________
с _____________ по ______________ _________________________________________
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ___ лет.
7. Специальность __________________________________________________________
(по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности _________ лет.
9. Другие специальности _____________ Стаж работы - ________ лет.
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
11. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Ученая степень ________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
13. Ученое звание _________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Научные труды (печатные) ______________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________
___________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
16. Знание иностранного языка _____________________________________________
17. Почетные звания _______________________________________________________
18. Служебный адрес, телефон ______________________________________________
19. Домашний адрес, телефон _______________________________________________
20. Характеристика на специалиста:
___________________________________________________________________________
(Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные
качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений,
практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным
последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение
профессиональной компетенции, использование на практике современных
достижений медицины и т.д. Разделы специальности, методы, методики,
которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы,
технологии, освоенные специалистом и т.п.).
Руководитель организации ________________ _________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати Дата
21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету
о деятельности врача:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________ ___________________________________
(подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)