Приложение к Распоряжению от 09.03.2011 г № 49
Акт обследования условий жизни гражданина,
выразившего желание стать опекуном или попечителем
Дата обследования "____" __________ 20 __ г.
Адрес обследования ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лиц, проводивших
обследование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследование условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем (далее - гражданин) _______________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя; отчество (при наличии)
Собственником (нанимателем) жилой площади является (фамилия, имя, отчество
(при наличии), степень родства) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
составляет ________ кв. м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:
______ кв. м, ______ кв. м, ______ кв. м на этаже в _______ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
|
Фамилия, имя,
отчество
(при наличии) |
Год
рождения |
Место работы,
должность или место
учебы |
Родственное
отношение |
С какого
времени
проживает на
данной жилой
площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина (характер
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
между собой и т.д.) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера (вежливость,
вспыльчивость) и т.д.) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Способность к выполнению обязанностей опекуна _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина (удовлетворительные/неудовлетворительные с
указанием конкретных обстоятельств) _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лиц, проводивших обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
УТВЕРЖДАЮ:
__________________________ ____________________ ___________________________
(руководитель органа опеки (подпись) (Ф.И.О.)
и попечительства)
М.П.