Приложение к Распоряжению от 09.03.2011 г № 49

                                    Акт
            обследования условий жизни гражданина, находящегося
             под опекой, об осуществлении опекуном своих прав
                      и исполнении своих обязанностей
Дата обследования "____" __________ 20 __ г.             N ________________
Адрес проведения обследования _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия,  имя,  отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших
обследование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось  обследование условий жизни и сохранности имущества гражданина,
находящегося под опекой (далее - подопечный)
Ф.И.О. подопечного ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. опекуна (попечителя) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Место регистрации подопечного _____________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Сведения о подопечном.
1.1. Состояние  здоровья  (общая  визуальная  оценка  состояния гражданина,
наличие   заболеваний,  особых  потребностей  в  медицинском  обслуживании,
лекарственном обеспечении): _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Внешний  вид  (соблюдение  норм  личной  гигиены,  наличие, качество и
состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону и т.д.) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Эмоциональное  и  физическое  состояние  (наличие  навыков  общения  с
окружающими,     навыков    самообслуживания,    адекватность    поведения,
удовлетворение  эмоциональных  потребностей,  отношения  с опекуном и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Семейное окружение.
2.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно)

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Проживает постоянно/ временно/не проживает

			.

3. Кто фактически осуществляет уход за подопечным _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия подопечного.
4.1. Жилая площадь, на которой проживает (ф.и.о.) _________________________
составляет ________ кв. м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:
______ кв. м, ______ кв. м, ______ кв. м на ____ этаже в _____этажном доме.
4.2. Собственником  (нанимателем)  жилой  площади  является  (фамилия, имя,
отчество (при наличии), степень родства) __________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Качество  дома  (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии,  ветхий,  аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. Благоустройство  дома  и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.5. Санитарно-гигиеническое     состояние    жилой    площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
___________________________________________________________________________
4.6. Сведения об имуществе и имущественных правах подопечного _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.8. Сведения о сохранности имущества, принадлежащего подопечному _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Дополнительные данные обследования _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Выводы (указать  о  соблюдении прав подопечного, обеспечении его уходом,
лечением,  об   условиях  его содержания, выполнением опекунов своих прав и
исполнении своих обязанностей) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лиц, проводивших обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Утверждаю:
__________________________ ____________________ ___________________________
(руководитель органа опеки      (подпись)                (Ф.И.О.)
и попечительства)
М.П.