Приложение к Приказу от 01.04.2011 г № 40
Место составления акта ____________________________________________________
Дата составления акта _____________ Время составления акта ____________
АКТ ПРОВЕРКИ
Вид проверки ___________
N ----------
"___" _____________ 20 __ г. по адресу: -----------------------------------
(место проведения проверки) (ферма, мастерская, машинный двор и т.д.)
На основании: Приказа руководителя службы государственного технического
надзора Астраханской области от ________ N ____ была проведена проверка
в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется),
отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя
саморегулируемой организации.
В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований
или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием
положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных
предписаний) ______________________________________________________________
Результаты проверки машин и оборудования на объекте:
| N
п/п |
Наименование,
марка
машин и
оборудования |
Год
выпуска |
Заводской
или
инвентарный
номер |
Мощность
(кВт) |
Организация,
проводящая
сервисное
обслуживание,
машин и
оборудования
(при
наличии
договора) |
Выявленные
нарушения |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора)
(заполняется при проведении выездной проверки):
----------------------------- -------------------------------------
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
----------------------------- -------------------------------------
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(а)
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а),
копию акта со всеми приложениями получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" __________ 20 __ г.
____________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления
с актом проверки: _________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)