____________________________________________________________________ (наименование референдума) ___________________________________ (дата голосования) |
ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____________ |
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество) ________________________________________________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список участников референдума на участке референдума N ___________ ________________________________________________________________________, (адрес участковой комиссии) <1> образованном на территории ______________________________________________ (наименование муниципального образования <2> ________________________________________________________________________ и субъекта Российской Федерации) |
получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на участке рефередума, на котором он (она) будет находиться в день голосования. |
________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии) ________________________________________ (наименование комиссии) ___________ ____________________ (подпись) (фамилия и инициалы) МП "__________" _________________ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) |
Открепительное удостоверение изымается у участника референдума по предъявлении его в день голосования. _________________________________________________________________________ |
--------------------------------<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование
населенного пункта.<2> В случае если избирательный участок находится на территории
поселения, также указывается наименование муниципального района.".