Приложение к Постановлению от 18.07.2011 г № 6162-М Объявление
Трудовой договор
с руководителем муниципального
учреждения здравоохранения
(проект)
г. Астрахань "___" _________ 20 __ г.
Администрация города Астрахани (далее - города) в лице мэра города
Боженова Сергея Анатольевича, именуемого в дальнейшем "Работодатель" и
действующего на основании Устава муниципального образования "Город
Астрахань" (далее - Устав города), с одной стороны, и гражданин Российской
Федерации (Ф.И.О), именуемый в дальнейшем "Руководитель", с другой
стороны, в соответствии со статьями 56, 57 и 67 Трудового Кодекса
Российской Федерации (далее - ТК РФ) заключили настоящий трудовой договор
(далее - договор) о нижеследующем:
1. Предмет договора.
1.1. Настоящий договор с учетом положений норм ТК РФ, федеральных
законов, содержащих нормы трудового права, а также статьи 79 п. 1. Устава
города регулирует трудовые отношения администрации города Астрахани (далее
- города) и руководителя муниципального учреждения здравоохранения (далее
- именуются стороны).
1.2. Руководитель _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принимается на работу (являющуюся по настоящему договору основной) в
муниципальное учреждение здравоохранения г. Астрахани _____________________
(Юридический адрес: __________________________ на должность главного врача.
1.3. Руководитель действует на основе единоначалия, непосредственно
подчинен и подотчетен Работодателю и по отраслевой подведомственности
возглавляемого им учреждения руководителю комитета по здравоохранению
администрации города Астрахани (далее - комитет по здравоохранению) в
пределах, установленных законодательством, Уставом города, Уставом
учреждения и должностной инструкцией.
1.4. Руководитель самостоятельно решает все вопросы, связанные с
деятельностью возглавляемого им учреждения (далее - учреждение), отнесенные
к его компетенции, в соответствии с законодательством Российской Федерации,
Уставом города, Уставом Учреждения, ведомственной (отраслевой) нормативно-
правовой базой Российской Федерации, Астраханской области, комитета по
здравоохранению, должностной инструкцией и настоящим договором.
1.5. Договор заключается на период с __________________ 20 __ г.
1.6. Условия настоящего договора действуют со дня принятия указанного
выше распорядительного акта Работодателя (и приказа комитета по
здравоохранению администрации города) о назначении Руководителя на
указанную в пункте 1.2 настоящего договора должность и (или) фактического
его допуска к исполнению обязанностей по данной должности.
II. Обязанности и права Руководителя
2.1. Обязанности и права Руководителя регламентируются
законодательством Российской Федерации, Уставом города, Уставом учреждения,
настоящим договором и должностной инструкцией.
2.2. Руководитель обязан:
2.2.1. при исполнении определенных настоящим договором и должностной
инструкцией обязанностей неукоснительно соблюдать и исполнять требования
Конституции РФ, федеральных законов, указов Президента РФ, постановлений
Правительства РФ, законов и иных нормативных правовых актов РФ,
Астраханской области, Городской Думы муниципального образования "Город
Астрахань" (далее - Городская Дума), мэра и (или) администрации города, а
также иных органов местного самоуправления города (далее -
законодательство), Устава учреждения, нормативных (распорядительных) актов
комитета по здравоохранению, условия соглашения, коллективного и настоящего
договоров;
2.2.2. добросовестно исполнять обязанности, возложенные на него
должностной инструкцией, обеспечивать выполнение установленных для
учреждения его уставом основных видов деятельности и осуществлять иные
полномочия, отнесенные законодательством, Уставом учреждения и настоящим
договором к его компетенции, принимать меры к повышению своей квалификации;
2.2.3. в полном объеме исполнять требования внутреннего трудового
распорядка работы учреждения;
2.2.4. соблюдать трудовую и исполнительскую дисциплину;
2.2.5. обеспечивать эффективность деятельности учреждения, его
устойчивую работу, динамичное и устойчивое развитие;
2.2.6. обеспечивать своевременное и качественное выполнение всех
хозяйственных и иных договоров (соглашений) и обязательств учреждения;
2.2.7. обеспечивать развитие материально-технической базы учреждения;
2.2.8. обеспечивать содержание в надлежащем состоянии закрепленного за
учреждением имущества города, своевременно проводить его капитальный и
текущие ремонты;
2.2.9. не использовать служебное положение и служебное время для
участия в деятельности каких-либо политических партий, организаций, для
участия (без разрешения Работодателя) в предпринимательской и иной (кроме
научной и педагогической) деятельности, не предусмотренной настоящим
договором;
2.2.10. исполнять по распоряжению Работодателя в рамках уставной
деятельности руководимого учреждения дополнительные обязанности,
необходимые для решения общегородских задач при подготовке и проведении
выборов, культурно-массовых мероприятий, а также задач, связанных с
чрезвычайными ситуациями;
2.2.11. осуществлять подбор и расстановку кадров медперсонала
учреждения с учетом требований законодательства, результатов аттестаций
(переаттестаций) в соответствии с установленным порядком, согласовывая с
руководителем комитета по здравоохранению кандидатуры на замещение
должностей своих заместителей и руководителей обособленных структурных
подразделений учреждения;
2.2.12. обеспечивать надлежащее техническое оборудование всех рабочих
мест и создавать на них условия работы, соответствующие единым
межотраслевым и отраслевым правилам по охране труда, санитарным нормам и
правилам, разрабатываемым и утверждаемым в порядке, установленном
законодательством;
2.2.13. обеспечивать своевременную уплату учреждением в полном объеме
всех установленных законодательством налогов, сборов и обязательных
платежей в бюджеты Российской Федерации, Астраханской области, города и во
внебюджетные государственные фонды;
2.2.14. обеспечивать своевременную (в установленные коллективным
договором сроки) выплату заработной платы, пособий и иных выплат работникам
учреждения в денежной форме.
2.2.15. не разглашать сведения, составляющие служебную или коммерческую
тайну, ставшие известными в связи с исполнением своих должностных
обязанностей;
2.2.16. обеспечивать выполнение требований по гражданской обороне;
2.2.17. не совершать сделки с недвижимым имуществом, закрепленным за
учреждением на праве оперативного управления, включая сдачу в аренду,
продажу, мену, дарение, передачу в залог и временное пользование, внесение
в уставный капитал других юридических лиц, иные виды сделок,
предусмотренные законодательством;
2.2.18. обеспечивать использование имущества учреждения, в том числе
недвижимого, по целевому назначению в соответствии с видами уставной
деятельности учреждения, целевое использование выделенных учреждению по
смете бюджетных ассигнований, а также средств, поступающих по договорам
обязательного медицинского страхования, от платных услуг и иной разрешенной
учреждению коммерческой деятельности;
2.2.19. представлять отчетность о работе учреждения (в том числе
квартальную отчетность о его финансово-хозяйственной деятельности, годовые
балансы и отчеты Руководителя в уполномоченное структурное подразделение
администрации города) в порядке, по формам и сроки, установленные
законодательством (в том числе Уставом города, соответствующими
нормативными правовыми актами администрации города) и комитетом по
здравоохранению;
2.2.20. проводить коллективные переговоры и заключать коллективный
договор;
2.2.21. предоставлять представителям работников полную и достоверную
информацию, необходимую для заключения соглашения, коллективного договора и
контроля за их исполнением;
2.2.22. обеспечивать всеми видами государственного социального
страхования работников учреждения на период действия настоящего договора, а
также льготами и гарантиями, установленными законодательством, соглашением,
коллективным договором;
2.2.23. обеспечивать профессиональную подготовку, переподготовку и
повышение квалификации работников учреждения;
2.2.24. незамедлительно уведомлять комитет по здравоохранению об
изменениях данных (о месте жительства, составе семьи, образовании и др.),
которые Руководителем были сообщены при заключении настоящего договора (для
своевременного внесения их в личное дело Руководителя и при наличии
оснований внесения изменений и (или) дополнений (в части условий по оплате
труда Руководителя) в настоящий договор), а также о возникновении в
учреждении чрезвычайных ситуаций, представляющих угрозу жизни и здоровью их
работников, сохранности имущества учреждения;
2.2.25. обеспечивать реализацию утвержденных городских, инвестиционных,
социальных и других программ, относящихся к деятельности учреждения;
2.2.26. при проведении уполномоченными государственными органами,
органами управления государственных внебюджетных фондов, органами местного
самоуправления города, комитетом по здравоохранению проверок деятельности
учреждения представлять в полном объеме уполномоченному лицу указанных выше
органов по его первому требованию все необходимые для целей проверки,
сведения, документы и пояснения;
2.2.27. по приглашению органов местного самоуправления города принимать
участие в заседаниях Городской Думы и (или) администрации города и по их
требованию отчитываться на них по результатам своей работы и деятельности
учреждения в целом;
2.2.28. в случае необходимости по требованию Работодателя (или
руководителя комитета по здравоохранению) представить график (распорядок)
его работы на день (неделю, месяц) с указанием в нем конкретных видов
(направлений) планируемых работ, их месте и времени исполнения;
2.2.29. осуществить при прекращении (расторжении) настоящего договора
передачу имущества учреждения и дел вновь назначенному руководителю
учреждения;
2.2.30. исполнять другие обязанности, предусмотренные ст. 21 ТК РФ,
Уставом учреждения и должностной инструкцией.
2.3. Руководитель имеет право:
2.3.1. на предоставление ему работы, обусловленной настоящим договором;
2.3.2. самостоятельно организовывать свою работу по выполнению
возложенных настоящим договором и должностной инструкцией обязанностей;
2.3.3. предъявлять требования к Работодателю о надлежащем выполнении с
его стороны условий настоящего договора;
2.3.4 получать достоверную информацию о размере своего должностного
оклада, размерах надбавок и других доплат к нему, своевременную и в полном
объеме выплату заработной платы в соответствии с условиями настоящего
договора;
2.3.5. повышать свою квалификацию в течение срока действия настоящего
договора;
2.3.6. по согласованию с комитетом по здравоохранению определять и
утверждать структуру и штатное расписание возглавляемого учреждения,
утверждать правила его внутреннего трудового распорядка и должностные
обязанности работников учреждения;
2.3.7. определять формы и размеры оплаты труда работников учреждения в
соответствии (с учетом источника ее финансирования) с ТК РФ, иным
федеральным и Астраханской области законодательством, нормативными
правовыми актами мэра (администрации) города, регулирующими оплату труда
работником учреждений здравоохранения, соглашением, коллективным договором,
локальными нормативными актами учреждения;
2.3.8. осуществлять другие права, закрепленные статьей 21 ТК РФ, иным
законодательством, Уставом учреждения и должностной инструкцией, в том
числе:
право на ежегодный оплачиваемый отпуск, предоставляемый Работодателем
по согласованию с руководителем комитета по здравоохранению по заявлению
Руководителя в согласованные с ним сроки;
право на ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (при условии, что
его оплата предусмотрена законодательством, соглашением, коллективным
договором);
право на отпуск без сохранения заработной платы в случаях и порядке,
предусмотренных трудовым законодательством, соглашением, коллективным
договором;
право на материальную помощь в соответствии с трудовым
законодательством, нормативными правовыми актами мэра (администрации)
города, соглашением, коллективным и настоящим договорами.
III. Обязанности и права Работодателя
3.1. Работодатель обязан:
3.1.1. соблюдать и неукоснительно исполнять требования
законодательства, условия соглашений, коллективного и настоящего договоров;
3.1.2. предоставлять Руководителю работу, обусловленную настоящим
договором;
3.1.3. обеспечивать безопасность и условия труда Руководителя и
условия, необходимые для эффективной работы;
3.1.4 обеспечивать своевременную выплату Руководителя по месту его
работы причитающейся ему заработной платы на условиях, в размере и в сроки,
установленные законодательством, соглашением и коллективным договором;
3.1.5 оказывать организационное и методическое содействие (в том числе
и необходимую правовую помощь) Руководителю в процессе исполнения им
предусмотренных настоящим договором и должностной инструкцией обязанностей;
3.1.6. проводить аттестацию Руководителя и способствовать повышению его
квалификации в соответствии и в порядке, установленных законодательством;
3.1.7. в установленные законодательством сроки извещать Руководителя об
обстоятельствах, изменяющих основные (существенные) условия настоящего
договора, в том числе о размере должностного оклада, других стимулирующих и
компенсационных надбавок и доплат к нему;
3.1.8. обеспечивать (при наличии имеющихся условий и возможности) в
установленном законодательством порядке бытовые нужды Руководителя,
связанные с исполнением им трудовых обязанностей;
3.1.9. обеспечивать своевременное финансирование учреждения в
соответствии с утвержденной на соответствующий финансовый год сметой;
3.1.10. осуществлять в установленном порядке контроль за
финансово-хозяйственной деятельностью учреждения;
3.1.11. принимать необходимые меры при обращении Руководителя по
вопросам, связанным с возможной неплатежеспособностью учреждения;
3.1.12. исполнять иные обязанности, определенные для Работодателя
статьей 22 ТК РФ.
3.2. Работодатель имеет право:
3.2.1. осуществлять с учетом требований законодательства, Работодателя,
нормативных (распорядительных) актов комитета по здравоохранению, а также
условий настоящего договора и положений должностной инструкции оценку
служебной деятельности Руководителя;
3.2.2. налагать (в лице руководителя комитета по здравоохранению) на
Руководителя за неисполнение либо ненадлежащее исполнение им обязанностей,
определенных законодательством, настоящим договором и его должностной
инструкцией, дисциплинарные взыскания, а также применять поощрения за
добросовестный эффективный труд в установленном законодательством порядке;
3.2.3. если иное не установлено законодательством, отменять по
представлению Городской Думы, контрольно-счетной палаты города,
администрации города, комитета имущественных отношений города и комитета по
здравоохранению принятые Руководителем решения (приказы, распоряжения, иные
акты и документы распорядительного характера) по вопросам уставной (в том
числе финансово-хозяйственной) деятельности учреждения, а также цен и
тарифов на оказываемые им платные услуги, в случае, если эти решения
создают возможность причинения ущерба государственным, муниципальным города
и общественным интересам, а также повлекли за собой нарушение сохранности
имущества, неправомерное его использование или иной ущерб имуществу
учреждения и (или) бюджету города, а равно при принятии Руководителем
решений, противоречащих Уставу города, Уставу учреждения, договору о
закреплении имущества на праве оперативного управления, настоящему
договору;
3.2.4. в целях повышения квалификации направлять Руководителя (без его
согласия) на курсы повышения квалификации (курсы переподготовки) за счет
средств учреждения;
3.2.5. расторгать (в том числе досрочно) с Руководителем настоящий
договор в порядке и на условиях, установленных трудовым законодательством,
Уставом города и настоящим договором;
3.2.6. осуществлять иные права, предоставленные Работодателю статьей 22
ТК РФ.
IV. Оплата труда Руководителя
4.1. руководителю устанавливается:
4.1.1. Должностной оклад в размере 9598 _______________________________
(девять тысяч пятьсот девяносто восемь) рублей в месяц.
4.1.2. Ежемесячные надбавки и доплаты стимулирующего характера к
установленному пунктом 4.1.1 настоящего договора должностному окладу,
устанавливаемые (их виды, условия, порядок начисления, период действия
и размеры) федеральным законодательством и (или) нормативными правовыми
актами мэра (администрации) города, в том числе:
- надбавка за стаж непрерывной работы в учреждениях здравоохранения в
размере 30% от должностного оклада;
- надбавка за ученую степень в размере - 20%;
- за почетное звание в размере - 20%.
4.1.3. Конкретный размер стимулирующих надбавок устанавливается (в
процентах от должностного оклада Руководителя) соответствующим нормативным
(распорядительным) актом комитета по здравоохранению на определенный срок
(но не более чем на один год) и выплачиваются по месту работы
Руководителя;
4.1.4. кроме того, Руководителю в том же порядке выплачивается:
денежное вознаграждение (премия) за добросовестное высокоэффективное
выполнение служебных обязанностей по итогам работы за квартал, за год;
материальная помощь в размере двух должностных окладов в год.
4.2. Заработная плата, включая и вознаграждение (премия) Руководителю,
выплачиваются одновременно с выплатой заработной платы всем работникам
учреждения. В случае повышения тарифных ставок (окладов) работникам
учреждения, производится соответствующая индексация заработной платы и
Руководителя.
4.3. В случае если деятельность учреждения приостановлена
уполномоченным на то государственным органом в связи с нарушением
нормативных требований по охране труда, экологических,
санитарно-эпидемиологических норм, Руководитель не вправе получать
установленное настоящим договором вознаграждение (с момента приостановления
деятельности учреждения до момента устранения выявленных нарушений).
4.4. В случае если Руководитель (при наличии его вины) не обеспечил
своевременную выплату работникам учреждения заработной платы, установленное
настоящим договором денежное вознаграждение к нему не применяется до
момента полного погашения задолженности работникам учреждения по заработной
плате.
4.5. В случае нарушения Руководителем трудовой и исполнительской
дисциплины, ненадлежащего исполнения возложенных на него настоящим
договором и (или) должностной инструкцией обязанностей Работодатель вправе
уменьшить размер предусмотренного настоящим договором денежного
вознаграждения либо лишить его данного вознаграждения на определенный (но
не более чем на один год) срок.
V. Режим рабочего времени и продолжительность ежегодного отпуска
5.1. Работник организует свое рабочее время самостоятельно с учетом
предельных норм продолжительности ежедневного и еженедельного рабочего
времени, установленных соответствующими нормами ТК РФ, другими федеральными
законами для отдельных категорий медицинских работников, с двумя
еженедельными (по календарю) выходными днями (если выходные дни не
совпадают с общепринятыми, они указываются конкретно либо делается ссылка
на сквозной график рабочего времени).
5.2. Руководителю устанавливается ежегодный отпуск продолжительностью:
основной - 28 календарных дней;
дополнительный (с ненормированным рабочим днем) - 14 календарных дней
(с учетом количества дней, установленных для данной категории работников
законодательством, соглашением, коллективным договором).
При этом ежегодный отпуск (основной и дополнительный) по желанию
Руководителя может быть представлен как полностью, так и по частям.
Конкретные сроки предоставления ежегодного отпуска определяются
Руководителем по согласованию с руководителем комитета по здравоохранению и
Работодателем.
5.3. Руководителю в установленном ТК РФ порядке может быть предоставлен
кратковременный отпуск без сохранения заработной платы.
VI. Ответственность сторон
6.1. Руководитель несет ответственность в порядке и на условиях,
установленных законодательством Российской Федерации и настоящим договором.
6.2. За нарушение обязанностей, предусмотренных законом, настоящим
договором, должностной инструкцией, Уставом учреждения, Руководитель несет
дисциплинарную ответственность (в том числе и в виде увольнения от
занимаемой должности с расторжением настоящего договора) в установленном
трудовым законодательством и Уставом города порядке.
Дисциплинарное взыскание налагается Работодателем по представлению
комитета по здравоохранению и с согласия заместителя мэра города по
социальной политике.
При этом дисциплинарное взыскание действует в течение года и может быть
по представлению руководителя комитета по здравоохранению, а также по
ходатайству трудового коллектива учреждения снято Работодателем до
истечения этого срока.
6.3. Руководитель несет полную материальную ответственность за прямой
действительный ущерб, причиненный учреждению (бюджету города), в порядке,
установленном ТК РФ.
При этом Руководитель возмещает учреждению (бюджету города) убытки,
причиненные его виновными действиями в случаях и порядке, предусмотренных
соответствующим федеральным законом. Расчет убытков осуществляется в
соответствии с нормами, предусмотренными гражданским законодательством.
6.4. Руководитель также может быть привлечен к административной и (или)
уголовной ответственности в случаях, предусмотренных законодательством
Российской Федерации.
6.5. За неисполнение или ненадлежащее исполнение принятых на себя
Работодателем по отношению к Руководителю обязательств по настоящему
договору, а также в случае нарушения требований в этой части
законодательства Работодатель несет предусмотренную этим
законодательством ответственность.
VII. Изменение, дополнение, прекращение (расторжение) договора
7.1. Настоящий договор может быть изменен и дополнен по инициативе
любой из сторон, их взаимному согласию, а также если этого требует
законодательство.
7.2. Все изменения и дополнения оформляются дополнительными письменными
соглашениями к настоящему договору, которые после их подписания составляют
его неотъемлемую часть.
7.3. Настоящий договор прекращается (расторгается) по основаниям и в
порядке, предусмотренным трудовым законодательством (в том числе досрочно),
как по инициативе Руководителя или его соглашению с Работодателем, так и по
инициативе последнего, а также по независящим от сторон обстоятельствам, в
том числе в случаях:
а) смены собственника имущества учреждения (пункт 4 статьи 81 ТК РФ);
б) принятия Руководителем необоснованного решения, повлекшего за собой
нарушение сохранности имущества, неправомерное его использование или иной
ущерб имуществу учреждения (пункт 9 статьи 81 ТК РФ);
в) однократного грубого нарушения Руководителем своих трудовых
обязанностей, определенных законодательством, нормативными
(распорядительными) актами Работодателя (комитета по здравоохранению) и
(или) должностной инструкцией (пункт 10 статьи 81 ТК РФ);
г) представления Руководителем Работодателю подложных документов или
заведомо ложных сведений при заключении настоящего договора (пункт 11
статьи 81 ТК РФ);
д) принятия Работодателем решения о досрочном прекращении настоящего
договора по основаниям статьи 278 (пункт 2) ТК РФ.
7.4. Работодатель в соответствии со статьями 81 (п. 13) и 278 (п. 3) ТК
РФ вправе расторгнуть договор с Работником также в случаях:
а) систематического невыполнения Работником законодательных и иных
нормативных правовых актов Российской Федерации и Астраханской области,
постановлений и распоряжений Работодателя, а также нормативных
(распорядительных) актов комитета по здравоохранению;
б) совершения сделок с имуществом, находящимся в оперативном управлении
учреждения, с нарушением требований законодательства и определенной
Уставом учреждения специальной правоспособности учреждения;
в) наличия в учреждении (по вине Руководителя) более чем 3-месячной
задолженности по заработной плате его работникам;
г) неудовлетворительной деятельности учреждения за год по решению
балансовой комиссии;
д) в случае неисполнения Руководителем трудовых обязанностей,
определенных настоящим договором и (или) должностной инструкцией.
VIII. Прочие условия
8.1. На период действия настоящего договора Руководитель подлежит всем
видам государственного социального страхования и пользуется социальными
гарантиями, установленными законодательством Российской Федерации.
8.2. На Руководителя полностью распространяются льготы и гарантии,
установленные законодательством для работников учреждений здравоохранения.
8.3. При прекращении настоящего договора по независящим от сторон
причинам (в том числе при смене собственника имущества или ликвидации
учреждения), а также по пункту 2 статьи 278 ТК РФ Руководитель имеет право
на предусмотренные законодательством льготы и компенсации.
При этом при расторжении трудового договора по пункту 2 статьи 278 ТК
РФ Работодатель в соответствии со статьей 279 того же закона (и с учетом
положений пункта 5 мотивировочной части Постановления Конституционного Суда
Российской Федерации от 15 марта 2005 г. N 3-П) выплачивает Руководителю
по месту работы денежную компенсацию в размере трех средних месячных
заработков.
8.4. При назначении либо увольнении Руководителя в обязательном порядке
осуществляется прием-передача имущества, закрепленного за учреждением и
находящегося на его балансе.
Указанный прием-передача осуществляется с составлением соответствующего
акта, подписываемого Руководителем, главным бухгалтером учреждения и
председателями комитета имущественных отношений города.
Прием-передача имущества должен быть осуществлен не позднее чем в
недельный срок с момента принятия решения о назначении Руководителя.
Составленный по итогам приема-передачи имущества акт направляется в
комитет комитета имущественных отношений города.
При этом Руководитель обязан в недельный срок с момента заключения
договора о закреплении имущества на праве оперативного управления с
комитетом имущественных отношений города определить соответствующим
распорядительным актом по учреждению круг материально ответственных и иных
его работников, отвечающих за надлежащее использование имущества
учреждения.
8.5. Сведения, содержащиеся в настоящем договоре, после его подписания
сторонами носят конфиденциальный характер.
IX. Заключительные положения
9.1. В случае возникновения между сторонами настоящего договора спора
он подлежит урегулированию путем непосредственных между ними переговоров.
При недостижении согласия сторон в процессе переговоров возникший спор
подлежит разрешению в суде в порядке, предусмотренном законодательством.
9.2. Контракт составлен в двух экземплярах (по одному для каждой сторон
и имеющих каждый одинаковую юридическую силу) и вступает в силу с момента
его подписания сторонами.
X. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН:
РАБОТОДАТЕЛЬ: РАБОТНИК:
С.А. БОЖЕНОВ ____________________________________
_____________________________ Ф.И.О.: ____________________________
Администрация г. Астрахани паспорт, серия _____________________
414000, г. Астрахань, выдан ______________________________
ул. Чернышевского, 6 Адрес местожительства (регистрации):
____________________________________