Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 12-П Административный регламент
Руководителю государственного
учреждения здравоохранения
Астраханской области
_____________________________
от _________________________,
Ф.И.О.
_____________________________
проживающего (ей) по адресу:
_____________________________
Заявление
о предоставлении информации о порядке оказания
специализированной медицинской помощи
в государственном учреждении здравоохранения
Астраханской области
Прошу Вас проинформировать о порядке оказания специализированной
медицинской помощи в государственном учреждении здравоохранения
Астраханской области меня (моего ребенка):
- фамилия, имя и отчество _____________________________________________
- адрес места жительства и/или места пребывания _______________________
_______________________________________________________________________
- реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство
_______________________________________________________________________
- почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений
_______________________________________________________________________
- номер контактного телефона (при наличии) ____________________________
- адрес электронной почты (при наличии) _______________________________
Информацию прошу выдать
_______________________________________________________________________
(указать способ передачи: лично заявителю, уполномоченному лицу или
отправить по почте либо в электронном виде)
Дата "___" ________ 20 __ г. ____________ (подпись)