Приложение к Постановлению от 18.08.2011 г №№ 13-П, 105 Перечень

                            Рекомендуемая форма
                                   ОТКАЗ
                             ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
___________________________________________________________________________
        (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
    Я, ____________________________________________________________________
                         (Фамилия, имя, отчество)
пациент ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента _______________________________________
              (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
                           право представлять интересы больного)
отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
    О  своем  (пациента)  заболевании  и  возможных осложнениях его течения
информирован (а), рекомендации по лечению получил (а).
    Я  (пациент  или  его законный представитель) не  буду иметь каких-либо
цретензий   к   лечебно-профилактическому   учреждению  в  случае  развития
негативных последствий вследствие моего решения.
Пациент
(законный представитель) __________________________________________________
                                  (подпись, фамилия, дата)
Врач ______________________________________________________________________
                                  (подпись, фамилия, дата)