Приложение к Постановлению от 18.08.2011 г №№ 13-П, 105 Перечень
Сведения
о пациенте для включения в регистр лиц,
получивших антирабическую помощь
Учреждение здравоохранения ________________________________________________
| N
п/п |
Наименование сведений |
Содержание
сведений |
| 1. |
Фамилия |
|
| 2. |
Имя |
|
| 3. |
Отчество |
|
| 4. |
Пол |
|
| 5. |
Дата рождения |
|
| 6. |
Серия и номер полиса ОМС |
|
| 7. |
Код территории адреса больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных
образований |
|
| 8. |
Адрес места жительства (проживания) |
|
| 9. |
Адрес регистрации |
|
| 10. |
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
| 11. |
Серия документа, удостоверяющего личность |
|
| 12. |
Номер документа, удостоверяющего личность |
|
| 13. |
Кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность |
|
| 14. |
Место работы |
|
| 15. |
Место учебы |
|
| 16. |
Код заболевания |
|
| 17. |
Код учреждения здравоохранения, направившего сведения о
больном для включения (внесения изменений) в Регистр |
|
| 18. |
Дата включения (внесения изменений) в Регистр |
|
| 19. |
Дата извещения о необходимости исключения из Регистра |
|
| 20. |
Код учреждения здравоохранения, направившего извещение
об исключении из Регистра |
|
| 21. |
Сведения о локализации укусов, оцарапывания и ослюнения
животными |
|
| 22. |
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Пенсионного фонда Российской Федерации |
|
| 23. |
Сведения о введении антирабического иммуноглобулина
(АИГ) (дата введения) |
|
| 24. |
Сведения о количестве полученных пациентом инъекций
антирабической вакцины (с указанием даты) |
|
| 25. |
Уникальный номер регистровой записи |
|
| 26. |
Дата выдачи сертификата о вакцинации против бешенства по
окончании курса профилактической и лечебнопрофилактической иммунизации пострадавшему |
|
Руководитель ______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата: "___" ___________ 20 ___ г.