Приложение к Выписке от 22.08.2011 г № 3-2-5 Рекомендация
В избирательную комиссию
Астраханской области
кандидата в депутаты
Думы Астраханской области
пятого созыва
_________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Думы Астраханской
области пятого созыва в составе списка кандидатов, выдвинутого ____________
___________________________________________________________________________
наименование избирательного объединения
по единому избирательному округу.
В случае избрания меня депутатом Думы Астраханской области пятого
созыва, обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения от
избирательной комиссии Астраханской области об избрании меня депутатом Думы
Астраханской области пятого созыва представить в избирательную комиссию
Астраханской области копию приказа (иного документа) об освобождении от
обязанностей, не совместимых со статусом депутата Думы.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению
на выдвижение меня в составе списка кандидатов, кандидатом по
одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в
порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Дата и место рождения __________________________________________;
2. Адрес места жительства _________________________________________;
(наименование субъекта РФ, район, город, иной
___________________________________________________________________________
населенный пункт, улица, номера дома и квартиры)
3. Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина _______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
4. Гражданство ____________________________________________________;
5. Образование ____________________________________________________;
6. Основное место работы или службы, занимаемая должность
___________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
__________________________________________________________________________;
7. Сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
и наименование соответствующего представительного органа __________________
__________________________________________________________________________;
8. Наличие неснятой и непогашенной судимости __________________________
(часть, номер
__________________________________________________________________________;
и название статьи соответствующего закона)
9. ___________________________________________________________________.
(принадлежность к политической партии
или общественному объединению)
"____" __________ 20 ___ г. ____________ _________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Примечание:
1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде.
При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к
политической партии либо не более чем к одному иному общественному
объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня
голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой
политической партии, этом общественном объединении при условии
представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные
сведения и официально заверенного постоянно действующим руководящим органом
политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным на
то уставом политической партии, иного общественного объединения постоянно
действующим руководящим органом структурного подразделения политической
партии, иного общественного объединения.
3. В случае, если кандидат занимается предпринимательской, творческой
или иной деятельностью, приносящей ему доход, то в качестве рода занятий
указывается: индивидуальный предприниматель, фермер, ведение личного
подсобного хозяйства, художник, композитор, иное. Под родом занятий
понимается также статус неработающих кандидатов: пенсионер, безработный,
учащийся (с указание наименования учебного заведения), домохозяйка,
временно неработающий (при отсутствии места работы для кандидатов, не
являющихся пенсионерами либо не имеющих статуса безработного).
4. Документами, подтверждающими место работы, должность либо род
занятий кандидата, являются: трудовая книжка, справка с места работы, билет
члена творческого союза, пенсионное удостоверение, справка органов службы
занятости населения (для безработных) либо иные установленные действующим
законодательством документы.
5. Сведения о неснятых и непогашенных судимостях с указанием номера
(номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса
Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,
а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с
Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи
(статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые
преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, на
основании которой (которых) был осужден кандидат, указываются при наличии
такой судимости.