Приложение к Выписке от 22.08.2011 г № 3-2-5 Рекомендация

                                  В _______________________________________
                                  (наименование избирательного объединения)
                                  гражданина Российской Федерации
                                  ________________________________________,
                                          (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление
    Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
                      (наименование соответствующей избирательной комиссии)
    с  правом  совещательного голоса. С положениями Федерального закона "Об
основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме
граждан  Российской  Федерации",  Закона  Астраханской  области  "О выборах
депутатов  Думы  Астраханской  области",  регулирующими деятельность членов
избирательных комиссий, ознакомлен (а).
    Подтверждаю,  что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 3
статьи   20   Закона   Астраханской   области  "О  выборах  депутатов  Думы
Астраханской области".
    О себе сообщаю следующие сведения:
    дата рождения _________ _________ ________,
                   (число)    (месяц)   (год)
    адрес места жительства _______________________________________________,
                              (почтовый индекс, наименование субъекта
                                   Российской Федерации, района,
                              города, иного населенного пункта, улицы,
                                     номера дома, квартиры)
    телефон ______________________________________________________________.
                        (номер телефона с кодом города)
    "____" _____________ 20 __ г.
    __________________ ___________________________
        (подпись)      (фамилия, инициалы)