Приложение к Постановлению от 09.09.2011 г № 25П
Рекомендуемая форма информированного добровольного
согласия на медицинское вмешательство
(в условиях амбулаторно-поликлинической или
стационарной медицинской помощи)
нужное подчеркнуть
На основании ст.ст. 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 61 Основ законодательства РФ
об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
_____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: __________________
___________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15
лет, или недееспособных граждан:
Я, ________________________________________________________________________
паспорт: _________________________, выдан: ________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, г.р.
поставлен (поставлена) в известность о необходимости медицинского
вмешательства в отношении представляемого
- Получил информацию о состоянии своего здоровья (здоровья
представляемого), включая сведения о характере, степени тяжести,
особенностях течения, прогнозе и возможных осложнениях моего заболевания
(заболевания представляемого), о плане обследования, возможных вариантах
медицинского вмешательства, методах лечения и связанном с ними риске;
- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами
лечебно-охранительного режима, установленного в данном
лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;
- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в
соответствии с назначениями врача, диагностических исследований и лечебных
мероприятий. Информация о необходимости других методов обследования и
лечения будет мне разъяснена дополнительно;
- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо
регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения,
немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с
врачом прием любых непрописанных лекарств;
- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения,
несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских
работников, режима приема препаратов, самовольное использование
медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение
могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии
здоровья;
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,
связанных со здоровьем (здоровьем представляемого), в том числе об
аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных
препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне
травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных
факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих
на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых
лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и
токсических средств.
- Разрешаю в случае необходимости предоставить информацию о моем
диагнозе, степени и характере моего заболевания моим родственникам,
законным представителям, гражданам:
___________________________________________________________________________
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и
добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном
объеме, в чем собственноручно расписываюсь
________ (Подпись) ________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента или его законного представителя полностью)
Дата "___" __________ 20 __ г.
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не
достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом
порядке недееспособными, дают их законные представители (родители,
усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных,
родственных отношений после сообщения им сведений о результатах
обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах
лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей или в случаях, когда состояние
гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения
лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах
гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум -
непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время -
ответственного дежурного врача.