Приложение к Постановлению от 14.09.2011 г № 367-П
Информированное добровольное согласие на проведение
добровольного диагностического обследования
Ф.И.О. пациента, год рождения, адрес его места регистрации (по его
желанию) __________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15
лет, или недееспособных граждан.
Я, Ф.И.О. _____________________________________________________________
паспорт: ______________________________________________________________
выдан: ________________________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,
попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:
_______________________________________________________________________
Ф.И.О ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения
______________________________________________________________________
|
Даю свое согласие на проведение добровольного диагностического
обследования в рамках профилактического медицинского осмотра (далее -
обследование) меня/лица, законным представителем которого я являюсь.
В случае положительного результата предварительного обследования
иммуноферментным методом биологическая жидкость направляется в
клинико-диагностическую лабораторию.
В случае выявления наркотических веществ, психотропных и токсических
веществ мне разъяснено право пройти курс профилактического анонимного
лечения у врача-психиатра-нарколога.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами
настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мне понятны.
"___" _________ 20 __ года.
Подпись пациента/законного представителя ____________
Расписался в моем присутствии:
Врач ______________________________ (подпись)
(Должность, Ф.И.О.) ________________ /_________/
Смотрите оборот бланка <─────┐
оборот бланка
Примечание:
Согласие на обследование в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет,
и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают
их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с
указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения
им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и
прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах
медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного
лечения.
Дополнительная информация: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Расписался в моем присутствии
Врач _____________________________________ (подпись)
(Должность, Ф.И.О)
Дата __________________
Подпись пациента
Подпись законных представителей
пациентов (в случае необходимости) __________________________