Приложение к Постановлению от 05.12.2011 г № 472

Угловой штамп учреждения                   Министерство образования и науки
(организации)                              Астраханской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   о предоставлении временной лицензии на осуществление образовательной
                               деятельности
Полное  и (в случае, если имеется)  сокращенное  наименование,  в том числе
фирменное наименование соискателя лицензии, в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая  форма  соискателя  лицензии  в  соответствии с его
уставом: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения соискателя лицензии: _______________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии:
___________________________________________________________________________
   (указываются адреса мест осуществления образовательной деятельности,
___________________________________________________________________________
         которые соискатель лицензии предполагает использовать для
___________________________________________________________________________
                осуществления образовательной деятельности)
Полное  и  (в  случае, если  имеется)  сокращенное  наименование   и  место
нахождения филиала (ов) соискателя лицензии: ______________________________
___________________________________________________________________________
Адреса   мест   осуществления   образовательной  деятельности  филиала (ов)
соискателя лицензии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный  регистрационный  номер записи о создании юридического лица
(ОГРН): ___________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________
___________________________________________________________________________
 реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в
  Единый государственный реестр юридических лиц и адрес места нахождения
            органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии,
реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет по
                         месту нахождения филиала
Прошу  предоставить  временную  лицензию  на  осуществление образовательной
деятельности в связи с реорганизацией _____________________________________
___________________________________________________________________________
 (указывается наименование реорганизованного образовательного учреждения)
имеющего лицензию, выданную _______________________________________________
___________________________________________________________________________
             (указывается наименование лицензирующего органа)
от "___"_________ 20 _ г. серии ____, N ________, регистрационный N ______,
- в форме разделения ______________________________________________________
                    (указывается наименование образовательного учреждения),
имеющего лицензию, выданную _______________________________________________
___________________________________________________________________________
             (указывается наименование лицензирующего органа),
от "___"_________ 20 _ г. серии ____, N ________, регистрационный N ______,
- в форме выделения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (указывается наименование образовательного учреждения),
имеющего лицензию, выданную _______________________________________________
___________________________________________________________________________
             (указывается наименование лицензирующего органа),
от "___"_________ 20 _ г. серии ____, N ________, регистрационный N ______,
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии):
Номер телефона (факса)  филиала  соискателя  лицензии  (при  лицензировании
филиала) (при наличии):
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):
Адрес электронной почты филиала  соискателя  лицензии  (при  лицензировании
филиала) (при наличии):
Дата заполнения "___" ___________ 20 __ г.
________________________________  _____________  __________________________
Руководитель соискателя лицензии     подпись       фамилия, имя, отчество
                                      М.П.