Приложение к Постановлению от 05.12.2011 г № 472

Угловой штамп учреждения                   Министерство образования и науки
(организации)                              Астраханской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
  о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
           в случае изменения адреса места нахождения лицензиата
Полное  и (в случае, если имеется)  сокращенное  наименование,  в том числе
фирменное наименование лицензиата, в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения лицензиата в соответствии с уставом: _______________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности лицензиата: ________
___________________________________________________________________________
  (указываются адреса мест осуществления образовательной деятельности, на
                         которые имеется лицензия)
Государственный регистрационный  номер  записи о создании юридического лица
(ОГРН): ___________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________
___________________________________________________________________________
 реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в
  Единый государственный реестр юридических лиц и адрес места нахождения
            органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика:_________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии,
 реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет по месту
                            нахождения филиала
Прошу  провести  переоформление  лицензии  на осуществление образовательной
деятельности, выданной ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (указывается наименование лицензирующего органа)
от "___"_________ 20 _ г. серии ____, N ________, регистрационный N ______,
в связи с изменением адреса места нахождения лицензиата
с _________________________________________________________________________
 (указывается адрес места нахождения лицензиата до произошедших изменений)
на ________________________________________________________________________
     (указывается адрес места нахождения лицензиата после произошедших
                                изменений)
Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии): __________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________
Дата заполнения "___" ___________ 20 __ г.
________________________________  _____________  __________________________
Руководитель соискателя лицензии     подпись       фамилия, имя, отчество
                                      М.П.