Приложение к Постановлению от 05.12.2011 г № 472

Угловой штамп учреждения                   Министерство образования и науки
(организации)                              Астраханской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
  о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
     в случае дополнения сведениями об адресе (ах) мест осуществления
                  образовательной деятельности лицензиата
Полное  и  (в  случае, если  имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование лицензиата, в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения лицензиата в соответствии с уставом: _______________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности лицензиата:
___________________________________________________________________________
  (указываются адреса мест осуществления образовательной деятельности, на
                         которые имеется лицензия)
Государственный  регистрационный  номер записи о создании юридического лица
(ОГРН): ___________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________
___________________________________________________________________________
 реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в
  Единый государственный реестр юридических лиц и адрес места нахождения
            органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика:_________________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала (ов) лицензиата: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса   мест   осуществления   образовательной  деятельности  филиала (ов)
лицензиата: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указываются адреса мест осуществления образовательной деятельности, на
                         которые имеется лицензия)
___________________________________________________________________________
    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата,
 реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет по месту
                            нахождения филиала
Прошу  провести  переоформление  лицензии  на осуществление образовательной
деятельности, выданной ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (указывается наименование лицензирующего органа)
от "___"_________ 20 _ г. серии ____, N ________, регистрационный N ______,
в  связи  с   необходимостью  дополнения  сведениями  об  адресе (ах)  мест
осуществления образовательной деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
   (указываются адреса мест осуществления образовательной деятельности,
       которые лицензиат предполагает использовать для осуществления
                       образовательной деятельности)
Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии):___________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________
Дата заполнения "___" ___________ 20 __ г.
________________________________  _____________  __________________________
Руководитель соискателя лицензии     подпись       фамилия, имя, отчество
                                      М.П.