Приложение к Постановлению от 05.12.2011 г № 472

Угловой штамп учреждения                   Министерство образования и науки
(организации)                              Астраханской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
  о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
   в связи с прекращением реализации образовательных (ой) программ (мы)
Полное  и  (в  случае, если  имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование лицензиата, в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения лицензиата в соответствии с уставом:
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности лицензиата:
___________________________________________________________________________
  (указываются адреса мест осуществления образовательной деятельности, на
                         которые имеется лицензия)
Государственный  регистрационный  номер записи о создании юридического лица
(ОГРН): ___________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________
___________________________________________________________________________
 реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
     государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в
  Единый государственный реестр юридических лиц и адрес места нахождения
            органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Полное  и  (в  случае, если  имеется)   сокращенное  наименование  и  место
нахождения филиала (ов) лицензиата: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса   мест   осуществления   образовательной  деятельности  филиала (ов)
лицензиата: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указываются адреса мест осуществления образовательной деятельности, на
                         которые имеется лицензия)
___________________________________________________________________________
    реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата,
 реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет по месту
                            нахождения филиала
Прошу  провести  переоформление  лицензии  на осуществление образовательной
деятельности, выданной ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (указывается наименование лицензирующего органа)
от "___"_________ 20 _ г. серии ____, N ________, регистрационный N ______,
в связи с прекращением реализации образовательных (ой) программ (мы):

N п/п	Основные и дополнительные общеобразовательные программы
	Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
	Наименование образовательной программы		Уровень (ступень) образовательной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования		Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии		Код	Наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.

N п/п	Программы профессиональной подготовки
	Код	Наименование профессии	Диапазон тарифных разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии
				Минимальный срок обучения в месяцах	Присваиваемый квалификационный разряд
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии): __________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________
Дата заполнения "___" ___________ 20 __ г.
________________________________  _____________  __________________________
    Руководитель лицензиата          подпись       фамилия, имя, отчество
                                      М.П.