Приложение к Постановлению от 05.12.2011 г № 472
Угловой штамп учреждения Министерство образования и науки
(организации) Астраханской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
в случае реорганизации образовательного учреждения
в форме присоединения к нему другого юридического лица
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование лицензиата, в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения лицензиата в соответствии с уставом:
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности лицензиата:
___________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления образовательной деятельности, на
которые имеется лицензия)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН): ___________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав
указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в
Единый государственный реестр юридических лиц и адрес места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала (ов) лицензиата: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности филиала (ов)
лицензиата: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления образовательной деятельности, на
которые имеется лицензия)
___________________________________________________________________________
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата,
реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет по месту
нахождения филиала
Прошу провести переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности, выданной ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензирующего органа)
от "___"_________ 20 _ г. серии ____, N ________, регистрационный N ______,
в связи с реорганизацией образовательного учреждения в форме присоединения
к нему ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование присоединяемого образовательного
учреждения)
имеющего лицензию, выданную _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензирующего органа)
от "___"_________ 20 _ г. серии ____, N ________, регистрационный N _______
Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии): __________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии):__________________________
Дата заполнения "___" ___________ 20 __ г.
________________________________ _____________ __________________________
Руководитель лицензиата подпись фамилия, имя, отчество
М.П.