Приложение к Постановлению от 05.12.2011 г № 472

                                               Министру образования и науки
                                               Астраханской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать   дубликат  лицензии  на  осуществление  образовательной
деятельности и (или) копию лицензии, выданной "____" ___________ ______ г.,
регистрационный N _______________, ________________________________________
___________________________________________________________________________
          наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
          полное наименование лицензиата в соответствии с уставом
зарегистрированного по адресу ____________________________________________.
___________________________________________________________________________
                             адрес лицензиата
    Необходимость    выдачи    дубликата    лицензии    на    осуществление
образовательной деятельности и (или) копии лицензии обусловлена:
    - утратой лицензии
    - порчей лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   описание изменений, приведших к утрате лицензии и (или) приложения к
лицензии (в случае хищения или иных действий, за которые законодательством
  Российской Федерации установлена уголовная ответственность, необходимо
указать на уведомление территориального органа Министерства внутренних дел
                           Российской Федерации)
    Копия  документа  об  уплате  государственной  пошлины  прилагается (за
предоставление дубликата).
    Копия лицензии прилагается (в случае порчи бланка лицензии).
    Фактический адрес и номер телефона (факса) лицензиата:
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты: _____________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
Дата заполнения "___" ___________ 20 __ г.
Руководитель лицензиата   _____________  ________________________
                             подпись      фамилия, имя, отчество
        М.П.