Приложение к Постановлению от 17.02.2012 г № 1323 Административный регламент
Образец оформления письменного обращения
Начальнику управления
благоустройства и озеленения
администрации города Астрахани
______________________________
Ф.И.О.
от __________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего (ей) по адресу
______________________________
______________________________
_________________ __________________
Дата Подпись
оборотная сторона заявления
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Серия, номер __________________ Выдан _____________________________________
(Кем и когда выдан)
Проживающий (ая) по адресу _______________________________________________,
даю свое согласие Управлению благоустройства и озеленения администрации
города Астрахани (Юридический адрес: 414000, г. Астрахань, ул. Урицкого,
д. 7) на распространение (в том числе передачу) с использованием средств
автоматизации и/или без использования таких средств моих персональных
данных, а именно паспортные данные (копии паспорта), ИНН физического лица
(копия свидетельства), копия свидетельства ОГРН индивидуального
предпринимателя
в _________________________________________________________________________
(Источник - третье лицо, которому могут быть переданы персональные данные)
__________________________________________________________________________,
а также на систематизацию, накопление, хранение, использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием автоматических
средств и/или без использования таких средств полученных персональных
данных.
Обработка персональных данных осуществляется с целью
___________________________________________________________________________
Согласие действует на период выполнения вышеуказанной муниципальной услуги
и период дальнейшего хранения документов на срок, предусмотренный
действующим законодательством.
_________________________/_______________ "____" _____________ 20 __ г.
(Ф.И.О.) (подпись)