Приложение к Постановлению от 21.02.2012 г № 17П Административный регламент

                                              Руководителю государственного
                                              бюджетного учреждения
                                              здравоохранения
                                              Астраханской области
                                              _____________________________
                                              от __________________________
                                                          Ф.И.О.
                                 Заявление
 о постановке на учет для оказания специализированной медицинской помощи в
 государственном бюджетном учреждении здравоохранения Астраханской области
    Прошу  Вас  оказать  содействие  в  постановке  на  учет  для  оказания
специализированной   медицинской   помощи   в   государственном   бюджетном
учреждении здравоохранения Астраханской области меня (моего ребенка):
- фамилия, имя и отчество _________________________________________________
- адрес места жительства и/или места пребывания ___________________________
___________________________________________________________________________
- реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство _____________
___________________________________________________________________________
Информацию прошу предоставить почтовым отправлением по адресу (с указанием
индекса): _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В электронной форме (адрес электронной почты) _____________________________
При личном обращении в учреждение _________________________________________
О готовности ответа на заявление о предоставлении информации прошу сообщить
по телефону _______________________________________________________________
    Приложения: <*>
    1) ________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    2) ________________________________ на _____ л. в 1 экз.
Дата "____" _____________ 20 ___ г. _____________ (подпись)
    --------------------------------
    Примечание:   <*>   в  приложение  перечисляется  перечень  документов,
прилагаемых к заявлению