Приложение к Постановлению от 02.03.2012 г № 1857 Образец
Образец оформления письменного обращения
Начальнику управления по капитальному строительству и жилищно-коммунальному хозяйству администрации города Астрахани ___________________________ Ф.И.О. от _______________________, (Ф.И.О.) проживающего (ей) по адресу ___________________________ ___________________________
Текст обращения |
_________________ _________________ Дата Подпись оборотная сторона обращения СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Документ, удостоверяющий личность ________________________________________ Серия, номер __________________ Выдан ____________________________________ (кем и когда выдан) Проживающий (ая) по адресу _______________________________________________ даю свое согласие управлению по капитальному строительству и жилищно коммунальному хозяйству администрации города Астрахани (юридический адрес 414000, г. Астрахань, ул. Чехова, д. 10) на распространение (в том числ передачу) с использованием средств автоматизации и/или без использовани таких средств моих персональных данных в ________________________________________________________________________ (Источник - третье лицо, которому могут быть переданы персональные данные) __________________________________________________________________________ а также на систематизацию, накопление, хранение, использование обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием автоматически средств и/или без использования таких средств полученных персональны данных. Обработка персональных данных осуществляется с целью: |
Согласие действует на период выполнения вышеуказанной муниципальной услуги и период дальнейшего хранения документов на срок, предусмотренный действующим законодательством. _____________________________/_______________ "____" _____________ 20 __ г. (Ф.И.О.) (подпись)