Название объекта:
|
| |
| |
| |
| |
Тип объекта:
|
| |
| |
(указывается тип объекта: поликлиника, аптека, школа, кинотеатр и др.)
|
| |
| |
Адрес объекта:
|
Телефон/факс
|
Общая площадь объекта, кв. м:
|
1. Организационно-правовая
форма
| |
| |
| |
2. Вид деятельности
| |
| |
| |
3. Пользователь объекта
| |
основание пользования
| |
| |
| |
4. Размещение объекта
|
отдельно стоящее здание
_______ этажей
| пристроенное
_______ этажей
| _______ этаж в
здании
|
| |
| |
5. Год постройки объекта/последнего капитального ремонта
|
| |
| |
6. Объем предоставляемых услуг
(полномочия)
| |
(количество обслуживаемых посетителей/день, проходимость)
|
| |
| |
7. Доступность услуги для инвалидов: по типу "А" - полностью доступно,
"Б" - частично доступно, "В" - доступно на дому, "-" - полностью
недоступно
|
| | А
| Б
| В
| -
|
на кресле-коляске (К)
| | | | |
с поражением опорно-
двигательного аппарата (О)
| | | | |
с поражением зрения (С)
| | | | |
с поражением слуха (Г)
| | | | |
8. Доступность элементов здания для различных категорий инвалидов
(заполняется на основании натурного обследования)
|
| | | К
| О
| С
| Г
|
1
| Входная группа
| | | | |
2
| Пути движения
| | | | |
3
| Зона обслуживания
| | | | |
4
| Санитарно-бытовые
помещения
| | | | |
5
| Средства информации и
коммуникации
| | | | |
6
| Прилегающая территория
| | | | |
9. Фактическая доступность объекта
|
Степень доступности социально
значимого объекта
| Фактическая доступность для инвалидов
|
К
| О
| С
| Г
|
Объект полностью доступен
| | | | |
Объект частично доступен,
требуется частичная адаптация
| | | | |
Объект недоступен, требуется
адаптация
| | | | |
Здание доступно для инвалидов/недоступно для инвалидов - К, О, С, Г
(нужное отметить знаком - "x")
|
Дата составления паспорта "____" __________ 20 __ г.
|
Лицо, производившее заполнение паспорта (руководитель рабочей группы)
________________ ____________________ (_____________________)
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
|
Руководитель объекта
________________ ____________________ (_____________________)
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
|