Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 29П
Регистрационный номер: ________________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Регистрационный N ___________________ лицензии
от "___" _________ 20 __ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя (в случае, если имеется), отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _______ N _____________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия _______ N _____________ |
| 9. | Адреса (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность | |
| 10 | Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | |
| 11. | Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты | |
| 12. | Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа | На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
--------------------------------<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя) "____" ____________ 20 __ г. ________________________ (Подпись) М.П. Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")