Приложение к Постановлению от 12.04.2012 г № 141-П

                                          Министерство      промышленности,
                                          транспорта  и  природных ресурсов
                                          Астраханской области
                                          от ______________________________
                                          Руководитель    и    наименование
                                          юридического    лица,      Ф.И.О.
                                          физического  лица,   проводившего
                                          работы по геологическому изучению
                                          недр в соответствии с лицензией
                                          ________________________________,
                                               номер и серия лицензии
                                          выданной ________________________
                                                     наименование органа,
                                                     выдавшего лицензию
                                          и действительной до _____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу   выплатить   поощрительное  вознаграждение  за  выявление  признаков
месторождения     общераспространенных     полезных    ископаемых    (ОПИ),
расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
          муниципальное образование субъекта Российской Федерации
___________________________________________________________________________
           расстояние от ближайшего населенного пункта, азимут,
                         географические координаты,
___________________________________________________________________________
    наименование участка недр (при наличии), вид полезного ископаемого,
___________________________________________________________________________
     краткая характеристика работ, приведших к выявлению признаков ОПИ
___________________________________________________________________________
Признаки месторождения ОПИ:
___________________________________________________________________________
выходы ОПИ на дневную поверхность, их проявления в горных выработках и др.
Краткая история выявления признаков месторождения ОПИ:
___________________________________________________________________________
   когда и при каких обстоятельствах выявлены признаки месторождения ОПИ
Список  лиц,  представляемых  к  поощрительному  вознаграждению (не более 5
человек):
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      указывается степень участия каждого лица в выявлении признаков
                             месторождения ОПИ
Прилагаемые материалы:
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 копии документов, подтверждающих ценность открытия (оценка участка недр,
           анализы образцов, проб ОПИ), представляются в 1 экз.
Поощрительное вознаграждение прошу перечислить по следующим реквизитам:
1. ________________________________________________________________________
       Ф.И.О. получателя, наименование банка, к/счет, БИК, ИНН, КПП,
                       расчетный счет, лицевой счет
2. ________________________________________________________________________
       Ф.И.О. получателя, наименование банка, к/счет, БИК, ИНН, КПП,
                       расчетный счет, лицевой счет
3. ________________________________________________________________________
       Ф.И.О. получателя, наименование банка, к/счет, БИК, ИНН, КПП,
                       расчетный счет, лицевой счет
____________ "____" _____________ 20 __ г.
     подпись заявителя и дата
___________________________________________________________________________
                почтовый адрес, e-mail, телефоны заявителя