Приложение к Постановлению от 24.04.2012 г № 9-П Административный регламент
ОБРАЗЕЦ
Фирменный бланк заявителя (при наличии)
|
от ____________ N _________
| Руководителю
службы природопользования
и охраны окружающей среды
Астраханской области
_____________________________
И.О.Фамилия
|
| | |
Заявление
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный
воздух
Наименование Заявителя <*> ________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя и его
паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории <*>
___________________________________________________________________________
Юридический адрес <*> _____________________________________________________
Почтовый адрес <*> ________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) <*>
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> _______________________
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
Направляем на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выброс
вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:
1. ____________________________________________________________________
(опись представляемых материалов)
2. ____________________________________________________________________
Сведения о местонахождении отдельной (ых) производственной (ых) площадки
(ок) <*>:
___________________________________________________________________________
(перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается
разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух,
их адреса (адресные ориентиры).
Запросы, сообщения, уведомления прошу направлять следующим способом
(почтовая связь, электронная почта, телефон/факс) _________________________
___________________________________________________________________________
(указать почтовый адрес или адрес электронной почты, контактный телефон)
Разрешение на выбросы прошу вручить: ______________________________________
(лично, почтовой связью,
по электронной почте)
________________________ ______________________ ___________________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П. ___________________
--------------------------------