Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 20 Административный регламент

                                    В _____________________________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    от ____________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
                                    паспорт серия _____ N _________________
                                    выдан _________________________________
                                    ______________________________________,
                                              (кем и когда выдан)
                                    проживающей по адресу: ________________
                                    _______________________________________
                                    телефон _______________________________
                     ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
          N _______________ от "____" _______________ 20 ___ года
                 Прошу предоставить мне следующую услугу:

N п/п	Код услуги	Вид услуги
1		Наименование услуги: Основание: Дополнительная информация:
2		Наименование услуги: Основание: Дополнительная информация:
3		Наименование услуги: Основание: Дополнительная информация:

Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
┌───┐ почтовое отделение         __________________________________________
└───┘                                    (номер почтового отделения)
┌───┐ кредитную организацию      __________________________________________
└───┘                            (наименование банка, филиал, лицевой счет)
Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В  случае  возникновения  обстоятельств,  влияющих  на  право получения
услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.
В  соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" я  даю согласие на обработку, включая сбор, запись,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
извлечение,   использование,  передачу   (распространение,  предоставление,
доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных
данных.
Согласие  на  обработку  вышеуказанными  способами персональных данных,
указанных  в  предоставленных  мною  заявлении  и документах, прилагаемых к
заявлению,  действует  до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме,  за  исключением  случаев,  предусмотренных  Федеральным  законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
О   принятом   решении   прошу   меня   проинформировать  путем  выдачи
уведомления:

┌───┐                    ┌───┐

направитьпопочтенаправитьпоэлектроннойпочте

адрес:
Для назначения услуги предоставляю следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3

_______________________                  __________________________________
   подпись заявителя                         Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял
___________________________________________________________________________
                      (должность, Ф.И.О. специалиста)
                                            Дата: _________________________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                              (линия отреза)
                           Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3

Заявление принято и зарегистрировано под N ____ от ___________ специалистом
____________________________           ____________________________________
    Подпись специалиста                   (Ф.И.О. специалиста полностью)