Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 24

                               В __________________________________________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               от _________________________________________
                               ____________________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
                               Тип документа, удостоверяющего личность ____
                               серия ________ N _________________ документа
                               выдан ______________________________________
                               ____________________________________________
                                              (кем и когда выдан)
                               проживающего(ей) по адресу: ________________
                               фактически проживающего по адресу:__________
                               ____________________________________________
                               телефон ____________________________________

                     ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
           N __________ от "____" _______________ 20 _____ года
                 Прошу предоставить мне следующую услугу:

N п/п	Код услуги	Вид услуги
1.		Наименование услуги: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления):____________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
2.		Наименование услуги: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления):____________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
3.		Наименование услуги: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _______________ Дополнительная информация (основание предоставления):____________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
...		Наименование услуги: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления):____________________________________________ ____________________________________________________________

Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В  случае  возникновения  обстоятельств,  влияющих  на  право получения
услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.
В  соответствии  с  ч.  1  ст. 6 Федерального закона  от  27.07.2006  N
152-ФЗ  "О  персональных  данных" я даю свое согласие на обработку, включая
сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),    извлечение,    использование,   передачу   (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи уведомления:
┌─┐                     ┌─┐                                 ┌─┐
на руки └─┘  направить по почте └─┘  направить по электронной почте └─┘
адрес эл. почты:____________________________
Для назначения услуги предоставляю следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

    _______________________          __________________________________
    подпись заявителя                    Ф.И.О. заявителя полностью
    Заявление и документы принял
___________________________________________________________________________
    (должность, Ф.И.О. специалиста)          (Дата принятия документов)
                           Расписка-уведомление
    О принятии заявления и документов _____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество
                                              заявителя полностью)
            Для назначения услуги приняты следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

    Заявление  принято  и  зарегистрировано  под  N  ______  от  __________
специалистом
    _____________________________    _____________________________________
       (подпись специалиста)             (Ф.И.О. специалиста полностью)