Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 24

                                            Код формы по ОКУД _____________
                                            Код учреждения по ОКПО ________
                                            Медицинская документация
                                            Форма N 027/у
                                            Утверждена Минздравом СССР
    __________________________              04.10.80 N 1030
    (наименование учреждения)

                                  ВЫПИСКА
        из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
                               (подчеркнуть)
    В _____________________________________________________________________
           (название и адрес учреждения, куда направляется выписка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    1. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Дата рождения ______________________________________________________
    3. Домашний адрес _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Место работы и род занятий _________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Даты: а) по амбулатории: заболевания _______________________________
             направления в стационар ______________________________________
             б) по стационару: поступления ________________________________
             выбытия ______________________________________________________
    6.  Полный  диагноз  (основное  заболевание,  сопутствующее осложнение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                   обор. сторона ф. N 027/у
    7.  Краткий  анамнез,  диагностические  исследования,  течение болезни,
проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Лечебные и трудовые рекомендации: _____________________________________
___________________________________________________________________________
    "__" ______________________ 201__ г.
    Лечащий врач ________________________