Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 22
В орган опеки и попечительства ______________________________ от ___________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем недееспособного гражданина или не полностью дееспособного гражданина Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ ___________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку │ │ (попечительство) └─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────── ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) недееспособного (ограниченного в дееспособности), ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ число, месяц, год рождения, адрес проживания) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять недееспособного (ограниченного в дееспособности) под опеку (попечительство). Дополнительно могу сообщить о себе следующее:__________________________ ___________________________________________________________________________ Указывается наличие у гражданина документа о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Права и обязанности опекуна (попечителя) мне разъяснены и понятны, в случае невозможности исполнять обязанности опекуна (попечителя) обязуюсь сообщить в орган опеки по ______________________ району в течение 10 дней. В случае перемены моего места жительства и места жительства опекаемого (ой) подопечного (ой) обязуюсь своевременно извещать орган опеки и попечительства по месту жительства. Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. Приложение: Пакет документов на _____ листах. "___" ___________ 20__ г. ________________ /________________________/ (подпись) (фамилия, инициалы) Указать форму взаимодействия при предоставлении услуги: ┌─┐ - почтовым отправлением на адрес:______________________________________ └─┘ (указать адрес, индекс) ┌─┐ - по электронной почте ________________________________________________ └─┘ (указать адрес электронной почты) ┌─┐ - при личном обращении. └─┘ Дата принятия заявления и пакета документов "____" __________ 20___ г. _________________________ ________________ /_______________________/ (Должность специалиста) (подпись) (Фамилия, инициалы ) М.П.