Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 22
В орган опеки и попечительства
______________________________
от___________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей)
по адресу:____________________
______________________________
______________________________
Заявление
Прошу назначить попечителем (помощником)_______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
проживающ____ по адресу: Астраханская область, гор. (пос., село, дер. и
т.п.)___________, улица (проспект, шоссе) ________________, дом N _______,
корпус ________, квартира N ______, комната N _________.
В связи с _____________________________________________________________
(основание назначения попечительства, справка и т.д.)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных": Даю свое согласие органу опеки и попечительства на
проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
"____" _______________ 20____ года ___________________________
(подпись)
Дата принятия заявления и пакета документов "____" ___________ 20___ г.
_________________________ ________________ /_____________________/
(Должность специалиста) (подпись) (Фамилия, инициалы)
М.П.