Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 22

                                             В орган опеки и попечительства
                                             ______________________________
                                             от __________________________,
                                                  (фамилия, имя, отчество)
                                             проживающего (ей) по адресу: _
                                             ______________________________
                                             Тел.__________________________
                           Заявление-согласие
    Я, ____________________________________________________________________
                                (ф.и.о., дата рождения)
не     возражаю,      против      назначения     опекуном     (попечителем)
___________________________________________________________________________
                   (ф.и.о. кандидата в опекуны (попечители)
над _______________________________________________________________________
      (ф.и.о. лица, нуждающегося в установлении опеки (попечительства))
и не возражаю против совместного проживания с ним.
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных  данных":  даю  свое согласие органу опеки и попечительства на
обработку,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,
уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,  использование,  передачу
(распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных.
"____"_______________ 20____ года                 /______________/(подпись)
    Заявление подписано в присутствии _____________________________________
                                (законного представителя, педагога, и т.д.)
________________________________________________________________________
  (заполняется при подписании заявления несовершеннолетним членом семьи.)
_______________________                       /___________________________/
    (подпись)                                      (Фамилия, инициалы.)
Дата принятия заявления и пакета документов "____" ___________ 20___ г.
_________________________     ________________      /_____________________/
 (Должность специалиста)          (подпись)          (Фамилия, инициалы.)
М.П.