Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 22 Административный регламент
УТВЕРЖДЕНО
распоряжением министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 20.09.2012 N 414
В ______________________________________
________________________________________
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя)
________________________________________
серия _____ N ________________ документа
выдан __________________________________
________________________________________
(кем и когда выдан)
адрес места жительства: ________________
________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
________________________________________
действующий в интересах
________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя ________________
________________________________________
серия _____ N ________________ документа
выдан __________________________________
________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)
N _______________ от "_____" ______________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):
| N
п/п |
Код
услуги |
Вид государственной услуги (услуги) |
|
1. |
|
Наименование государственной услуги:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Льготная категория ________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): _____
___________________________________________________________ |
|
2. |
|
Наименование государственной услуги:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Льготная категория ________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): _____
___________________________________________________________ |
|
3. |
|
Наименование государственной услуги:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Льготная категория ________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): _____
___________________________________________________________ |
Для назначения государственной услуги предоставляю следующие сведения о
составе семьи: <*>
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Степень
родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
| почтовоеотделение______________________________________________ |
(номер почтового отделения)
| кредитнуюорганизацию______________________________________________ |
(наименование банка, филиал, лицевой счет)
--------------------------------
пострадавших от пожара, стихийных бедствий и чрезвычайный ситуаций.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги, обязуюсь в срок, предусмотренный законодательством
Российской Федерации и Астраханской области, сообщить о них.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" я даю свое согласие на обработку, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных,
указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к
заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
┌───┐ ┌───┐ | | направитьпопочтенаправитьпоэлектроннойпочте |
адрес эл. почты: _________________________
Для назначения государственной услуги предоставляю следующие документы:
| N
п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество
документов |
Количество
листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________ __________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ______________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста) (Дата принятия
документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги приняты следующие документы:
| N
п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество
документов |
Количество
листов |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N _____ от __________ специалистом
__________________________________ ________________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)