Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 22 Административный регламент

                                             В орган опеки и попечительства
                                             ______________________________
                                             от___________________________,
                                                  (фамилия, имя, отчество)
                                             проживающего (ей)
                                             по адресу:____________________
                                             ______________________________
                                             ______________________________

                                 Заявление
    Прошу назначить попечителем (помощником)_______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (ф.и.о., дата рождения, степень родства)
проживающ____ по адресу: Астраханская область, гор.  (пос.,  село,  дер.  и
т.п.)___________,  улица (проспект, шоссе) ________________, дом N _______,
корпус ________, квартира N ______, комната N _________.
    В связи с _____________________________________________________________
                (основание назначения попечительства, справка и т.д.)
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных  данных":  Даю  свое согласие органу опеки и попечительства на
проверку  и  обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение
(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
    "____" _______________ 20____ года    ___________________________
                                                    (подпись)
    Дата принятия заявления и пакета документов "____" ___________ 20___ г.
    _________________________   ________________   /_____________________/
    (Должность специалиста)        (подпись)         (Фамилия, инициалы)
    М.П.