Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 22 Административный регламент

В орган опеки и попечительства
_________________________________
от ______________________________
________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей)
по адресу: ______________________
Заявление
Прошу назначить меня (помощником) _____________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
проживающ____ по адресу: __________________________________________________
В связи с _____________________________________________________________
(основание назначения попечительства, справка и т.д.)
В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных  данных":  даю  свое согласие органу опеки и попечительства на
проверку  и  обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение
(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
"___"_______________ 20____ года          _____________________
(подпись)
Указать форму взаимодействия при предоставлении услуги:
┌─┐ - почтовым отправлением на адрес:_________________________________
└─┘                                       (указать адрес, индекс)
┌─┐- по электронной почте __________________________________________
└─┘                             (указать адрес электронной почты)
┌─┐- при личном обращении.
└─┘
Дата принятия заявления и пакета документов "____" ___________ 20___ г.
________________________   ________________   /_____________________/
(Должность специалиста)        (подпись)       (Фамилия, инициалы)
М.П.