Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 22 Административный регламент

(Кому)
____________________________
____________________________
(Ф.И.О.)
от__________________________
____________________________

Заявление
о предоставлении информации
Я,_____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность______________________________________
Проживающ____ по адресу________________________________________________
Прошу предоставить мне следующую информацию ___________________________

Указать форму взаимодействия при предоставлении услуги:
┌─┐ - почтовым отправлением на адрес:_________________________________
└─┘                                       (указать адрес, индекс)
┌─┐- по электронной почте __________________________________________
└─┘                             (указать адрес электронной почты)
┌─┐- при личном обращении.
└─┘

Дата принятия заявления и пакета документов "____" ___________ 20___ г.
________________________   ________________   /_____________________/
(Должность специалиста)        (подпись)       (Фамилия, инициалы)
М.П.