Приложение к Постановлению от 05.05.2012 г № 024-П

                                              Образец заявления
____________ N ________                       В министерство экономического
   (дата)                                     развития Астраханской области
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о переоформлении лицензии
Организация:
___________________________________________________________________________
                 (полное и (или) сокращенное наименование
            и организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН/КПП организации _______________________________________________________
Место нахождения организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Просит переоформить
лицензию N ________________________ от "_____" _______________ 20 ______ г.
                     (серия, номер, дата выдачи)
в связи с _________________________________________________________________
и выдать лицензию на осуществление
___________________________________________________________________________
               (вид деятельности, указанный в лицензии)
на обособленном (-ных) подразделении (-ях) по адресу (адресам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КПП  по   месту   нахождения   обособленного  (-ных)   подразделения (-ний)
организации
___________________________________________________________________________
Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме
                           (нужное подчеркнуть)
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации                        ___________________________
МП                                                      Фамилия, И.О.