Приложение к Постановлению от 05.05.2012 г № 181-П
В агентство
по делам молодежи
Астраханской области
Заявление
об оказании государственной поддержки
"___"__________ 20 __ г.
Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________
Адрес местожительства _____________________________________________________
Телефон: домашний _________________________ служебный _____________________
Прошу предоставить социальную выплату на компенсацию части стоимости
построенного жилья, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи, претендующей на получение социальной выплаты
| N |
Ф.И.О. |
Отношение
к заявителю |
Дата
рождения |
Номер паспорта либо иного
документа, удостоверяющего
личность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я и члены моей семьи даем разрешение уполномоченному исполнительному
органу государственной власти Астраханской области по оказанию
государственной поддержки молодым семьям в решении жилищных проблем в
случае необходимости провести проверку информации, содержащейся в данном
заявлении и прилагаемых документах.
Подпись заявителя ____________________________
Информацию прошу выдать ___________________________________________________
(указать способ передачи: лично, почтовой связью,
по электронной почте)