Приложение к Постановлению от 10.05.2012 г № 14-П Административный регламент

                                         Начальнику управления
                                         по сохранению культурного наследия
                                         и развитию культурного туризма
                                         министерства культуры
                                         Астраханской области
                                         _________________________ (Ф.И.О.)
                                         от ____________ (Ф.И.О. заявителя)
                                         проживающего _____________________
                                         тел: _____________________________
                                         адрес эл. почты: _________________
                                         действующего на основании
                                         __________________________________
                                              (наименование документа,
                                             подтверждающего полномочия
                                                   представителя)

                                 Заявление
        о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта
         культурного наследия регионального значения, выявленного
                       объекта культурного наследия
    Прошу выдать задание на проведение работ ______________________________
                                              (указать наименование работ)
по сохранению объекта культурного наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного наследия __________________________________
___________________________________________________________________________
   (указать наименование и местонахождение объекта культурного наследия,
  конкретные участки памятника, на которых планируется проведение работ,
                        состав работ и мероприятий)
    Фактический                       адрес                      заказчика:
___________________________________________________________________________
    Почтовый  адрес  заказчика  работ (если он отличается от фактического):
___________________________________________________________________________
    Согласованное  задание  или  уведомление  об  отказе  в  предоставлении
государственной услуги прошу выдать мне: __________________________________
                                        (указать способ направления: лично,
                                                почтой, электронной почтой)
    Запросы,  сообщения,  уведомления  прошу  направлять следующим способом
(почтовая связь, электронная почта, телефон/факс) _________________________
___________________________________________________________________________
 (указать почтовый адрес или адрес электронной почты, контактный телефон)
    К  заявлению  прилагаются:  (указать прилагаемые документы и количество
экземпляров)
    1. ____________________
    2. ____________________
    3. ____________________
    "___" ________ 20 г.                               ____________________
                                                            (подпись)
Вх. N ______ "___" _________ 20 г.