Приложение к Постановлению от 14.06.2012 г № 62П Перечень

                                   ОТЧЕТ
         о реализации комбинированных кодеинсодержащих препаратов
                        за _____________ 201 __ г.
    Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)
    Адрес аптечной организации ____________________________________________
___________________________________________________________________________

Наименование лекарственного препарата	Приобретено за отчетный период	Реализовано за отчетный период

Руководитель ________________________________ _______________________ фамилия, инициалы подпись --------------------------------

<*> Отчет составляется по каждой аптечной организации