Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 34
В _________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(указать статус лица) _____________________
___________________________________________
(Ф.И.О.)
Тип документа, удостоверяющего личность ___
серия ________ N ________________ документа
выдан _____________________________________
___________________________________________
(кем и когда выдан)
проживающего (ей) по адресу: ______________
___________________________________________
фактически проживающего по адресу: ________
________________________________________________
телефон ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
N _____________ от "____" _____________ 20 __ года
Прошу предоставить мне следующую услугу:
| N
п/п |
Код
государственной
услуги |
Вид государственный услуги |
|
1. |
|
Наименование государственной услуги:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ |
|
2. |
|
Наименование государственной услуги:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ |
|
3. |
|
Наименование государственной услуги:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ |
|
|
Наименование государственной услуги:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ |
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления
сообщить о них.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" я даю согласие на обработку, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных,
указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к
заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Денежные средства прошу направить мне _________________________________
(указывается способ выплаты, N филиала, л/с получателя)
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
┌───┐ ┌───┐ | | направитьпопочтенаправитьпоэлектроннойпочте |
адрес эл. почты: _____________________
Для назначения государственной услуги предоставляю следующие документы:
| N
п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество
документов |
Количество
листов |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
__________________________ ____________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ______________________________________________
(должность, Ф.И.О. (Дата принятия
специалиста) документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения государственной услуги приняты следующие документы:
| N
п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество
документов |
Количество
листов |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N __________ от __________________
специалистом ______________________ _______________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)