Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 69П
Образец
Руководителю государственного
бюджетного учреждения
здравоохранения
Астраханской области
_____________________________
(наименование ГБУЗ АО)
от __________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
_____________________________
Заявка
Прошу записать меня на прием к врачу __________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается специальность врача, иная информация)
Ответ прошу направить _____________________________________________________
(указать способ передачи: отправить по почте либо в электронной форме)
Дата ________________ Подпись __________________
--------------------------------
<*> В случае записи на прием к врачу-специалисту для получения
первичной специализированной медико-санитарной помощи указывается наличие
направления на консультацию к врачу-специалисту, выданного
врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей
практики (семейным врачом), фельдшером, врачом-специалистом (другого
профиля).