Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 69П
Образец
Руководителю государственного
бюджетного учреждения
здравоохранения
Астраханской области
_____________________________
(наименование ГБУЗ АО)
от __________________________
(Ф.И.О.)
адрес _______________________
тел. ________________________
Заявление
о согласии на обработку
персональных данных
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________________
согласен (на) на обработку и использование персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, в учреждении с целью:
___________________________________________________________________________
(оказания специализированной медицинской помощи)
Перечень персональных данных:
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской)
3. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии)
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. К настоящему заявлению прилагаю документы, содержащие персональные
данные на __________ л., указанные в прилагаемом перечне, который является
составляющей частью настоящего заявления.
13. Перечень действий учреждения: получение, хранение, использование,
передача и уничтожение персональных данных заявителя (ребенка).
14. Способ обработки персональных данных: электронный (обработка
персональных данных на основании исключительно автоматизированной обработки
персональных данных) и (или) на бумажном носителе.
15. Персональные данные направляются:
___________________________________________________________________________
(в электронной форме: наименование организации)
___________________________________________________________________________
(на бумажном носителе: наименование организации)
16. Ознакомлен о возможных юридических последствиях обработки персональных
данных на основании исключительно автоматизированной обработки персональных
данных и возможности предоставления возражения против такой обработки
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя или его законного представителя)
17. Данное согласие действует до "___" __________ 20 __ г. После достижения
цели обработки персональных данных оно хранится (уничтожается) вместе с
персональными данными.
18. Порядок отзыва согласия: заявление о согласовании на обработку
персональных данных может быть отозвано заявителем (его представителем) в
любое время до:
___________________________________________________________________________
(оказание специализированной медицинской помощи)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена) - нужное подчеркнуть.
На передачу сведений по телефонам, указанным в заявлении, согласен
(согласна) - нужное подчеркнуть.
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
_______________________ ___________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись заявителя или его законного представителя)
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
Принял ______________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
Принял ______________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)