Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 71П Административный регламент
Руководителю государственного
бюджетного учреждения
здравоохранения Астраханской
области "Областная детская
клиническая больница им. Н.Н.
Силищевой"
_____________________________
(Ф.И.О.)
от _________________________,
(Ф.И.О.)
Проживающего (ей) ___________
_____________________________
(по адресу)
тел.: _______________________
почтовый и электронный адрес:
______________________________
Образец заявления на обеспечение слуховым аппаратом
по медицинским показаниям
Прошу Вас обеспечить слуховым аппаратом по медицинским показаниям меня:
- фамилия, имя и отчество _____________________________________________
- адрес места жительства и/или места пребывания _______________________
___________________________________________________________________________
- реквизиты паспорта или документа о регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
- реквизиты удостоверения или свидетельства установленного образца
___________________________________________________________________________
- почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений
___________________________________________________________________________
- номер контактного телефона (при наличии) ____________________________
- адрес электронной почты (при наличии) _______________________________
Дата "___" _________ 20 __ г. _____________________
подпись
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" я даю согласие на обработку, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных,
указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к
заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
┌──┐ ┌──┐ | | | |
адрес: адрес:
Заявление принял _________________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста)
Дата "____" _____________ 20 ___ г.
|
| направитьпопочтенаправитьпоэлектроннойпочте |
(линия отреза)
Расписка-уведомление о принятии заявления
Заявление принято и зарегистрировано под N ________________ от ____________
специалистом ______________________________________________________________
Ф.И.О. специалиста полностью
Дата "____" _____________ 20 __ г. Подпись специалиста ______________