Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 42

                          В _______________________________________________
                          _________________________________________________
                          _________________________________________________
                                              (Ф.И.О.)
                          Тип документа, удостоверяющего личность _________
                          серия _________ N _____________________ документа
                          выдан ___________________________________________
                          _________________________________________________
                                                        (кем и когда выдан)
                          проживающего(ей) по адресу: _____________________
                          _________________________________________________
                          фактически проживающего(ей) по адресу:___________
                          _________________________________________________
                          телефон _________________________________________

                     ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
               N ___________ от "___" ___________ 20__ года
                 Прошу предоставить мне следующую услугу:

N п/п	Код услуги	Вид услуги
1.		Наименование услуги: _______________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
2.		Наименование услуги: _______________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
3.		Наименование услуги: _______________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
...		Наименование услуги: _______________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В  случае  возникновения  обстоятельств,  влияющих  на  право получения
услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.
В  соответствии  с  ч.  1  ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006    N
152-ФЗ  "О  персональных  данных" я даю свое согласие на обработку, включая
сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),    извлечение,    использование,   передачу   (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
Согласие  на  обработку  вышеуказанными  способами персональных данных,
указанных  в  предоставленном  мною  заявлении  и документах, прилагаемых к
заявлению,  действует  до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме,  за  исключением  случаев,  предусмотренных  Федеральным  законом от
27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных".
Денежные средства прошу направить мне:
На почту ____________________________________________
(узел связи, отделение связи)
Сбербанк(банк) ___________________________________________________
(отделение, N филиала, л/с получателя)
О   принятом   решении   прошу   меня   проинформировать  путем  выдачи
уведомления:

┌──┐                    ┌──┐

направитьпопочтенаправитьпоэлектроннойпочте

адрес эл. почты:______________________
Для назначения услуги предоставляю следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

    Для  назначения  услуги предоставляю следующие сведения о составе семьи
<*>:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Степень родства
1
2
3
4
5
6
7

    ___________________    __________________________________________
     подпись заявителя            Ф.И.О. заявителя полностью
    Заявление и документы принял
     ________________________________________________________________
      (должность, Ф.И.О. специалиста)    (Дата принятия документов)
                         Расписка-уведомление
    О принятии заявления и документов
                               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
    Для назначения услуги приняты следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
...

Заявление принято и зарегистрировано под N __________ от ____________________________ специалистом _________________________ _________________________________________ (подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью) --------------------------------

<*> Заполняется заявителями, указанными в

подпункте 2.6.3 пункта 2.6 административного регламента