Приложение к Постановлению от 10.07.2012 г № 043-П Административный регламент

                                              Образец заявления
____________ N ________                       В министерство экономического
   (дата)                                     развития Астраханской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                             о выдаче лицензии
Организация:
___________________________________________________________________________
                 (полное и (или) сокращенное наименование
      и организационно-правовая форма юридического лица (организации)
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Место нахождения организации: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществляющего
лицензируемые виды деятельности
___________________________________________________________________________
КПП по месту нахождения обособленного подразделения организации ___________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ____________________________________________
Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена осуществлять
(осуществляет)
___________________________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия ___________________________________
Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме
                          (нужное подчеркнуть)
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов), а также данные о
типографских   номерах   бланков   и   номерах  документов,  подтверждающих
соответствие    производственных    и    складских   помещений  организации
противопожарным,  санитарно-эпидемиологическим  и  экологическим  нормам  и
требованиям,  а  также  сертификатов  соответствия  и  (или)  деклараций  о
соответствии  основного технологического оборудования  с указанием даты его
выдачи, наименование аккредитованной испытательной лаборатории
Руководитель организации                              Фамилия И.О.
                    МП