Приложение к Постановлению от 10.07.2012 г № 043-П Административный регламент

                                              Образец заявления
____________ N ________                       В министерство экономического
   (дата)                                     развития Астраханской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о досрочном прекращении действия лицензии
Организация:
___________________________________________________________________________
                 (полное и (или) сокращенное наименование
            и организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН
___________________________________________________________________________
ИНН/КПП организации
___________________________________________________________________________
Место нахождения организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
Просит прекратить действие лицензии
___________________________________________________________________________
                         (серия, номер, дата выдачи)
на осуществление
__________________________________________________________________________.
                 (вид деятельности, указанный в лицензии)
с _______________.
     (дата)
Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме
                            (нужное подчеркнуть)
Приложение: (бланк лицензии)
Руководитель организации                              Фамилия И.О.
                    МП