Приложение к Постановлению от 10.07.2012 г № 48
В____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(указать статус лица) _______________________
_____________________________________________
(Ф.И.О.)
Тип документа, удостоверяющего личность _____
серия ________ N __________________ документа
выдан _______________________________________
_____________________________________________
(кем и когда выдан)
проживающего(ей) по адресу: _________________
фактически проживающего по адресу: __________
_____________________________________________
телефон _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
N ___________ от "___" ______________ 20___ года
Прошу предоставить мне следующую услугу:
| N
п/п |
Код
услуги |
Вид услуги |
|
1. |
|
Наименование услуги: _______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ______
____________________________________________________________
____________________________________________________________ |
|
2. |
|
Наименование услуги: _______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ______
____________________________________________________________
____________________________________________________________ |
|
3. |
|
Наименование услуги: _______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ______
____________________________________________________________
____________________________________________________________ |
|
... |
|
Наименование услуги: _______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ______
____________________________________________________________ |
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N
152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на обработку, включая
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных,
указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к
заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной
форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от
27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Денежные средства прошу направить мне _________________________________
(указывается способ выплаты.
N филиала, л/с получателя)
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
┌──┐ ┌──┐ | | направитьпопочтенаправитьпоэлектроннойпочте |
адрес эл. почты:____________________________
Для назначения услуги предоставляю следующие документы:
| N
п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество
документов |
Количество
листов |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
_______________________ __________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял __________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста)
__________________________________________
(Дата принятия документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения услуги приняты следующие документы:
| N
п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество
документов |
Количество
листов |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N __________ от
____________________________ специалистом
______________________________ ____________________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)