Приложение к Постановлению от 10.07.2012 г № 45
В____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(указать статус лица) _______________________
_____________________________________________
(Ф.И.О.)
Тип документа удостоверяющего личность ______
серия ________ N __________________ документа
выдан _______________________________________
_____________________________________________
(кем и когда выдан)
проживающего(ей) по адресу: _________________
фактически проживающего по адресу: __________
_____________________________________________
телефон _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
N ___________ от "___" ______________ 20___ года
Прошу предоставить мне следующую услугу:
| N
п/п |
Код
услуги |
Вид услуги |
|
1. |
|
Наименование услуги: _______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ______
____________________________________________________________
____________________________________________________________ |
|
2. |
|
Наименование услуги: _______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ______
____________________________________________________________
____________________________________________________________ |
|
3. |
|
Наименование услуги: _______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ______
____________________________________________________________
____________________________________________________________ |
|
... |
|
Наименование услуги: _______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дополнительная информация (основание предоставления): ______
____________________________________________________________ |
Для назначения услуги предоставляю следующие сведения о составе семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Степень
родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и
документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления
сообщить о них.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N
152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на обработку, включая
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
┌──┐ ┌──┐ | | направитьпопочтенаправитьпоэлектроннойпочте |
адрес эл. почты:____________________________
Для назначения услуги предоставляю следующие документы:
| N
п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество
документов |
Количество
листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для назначения услуги предоставляю следующие сведения о составе семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Степень
родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________ __________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял _____________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста)
_____________________________________
(Дата принятия документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения услуги приняты следующие документы:
| N
п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество
документов |
Количество
листов |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N ________ от
_________________ специалистом
__________________________________ ___________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
--------------------------------
подпункте 1.3.1 пункта 1.3
административного регламента